SUPERVIVENCIA EN CÁNCER DE MAMA EN MANIZALES CALDAS 2008 – 2015: EXPLORACIÓN DE INEQUIDADES EN SALUD CON PERSPECTIVA POBLACIONAL

Abstract

Objetivo: Estimar la supervivencia al cáncer de mama a 5 años en función de variables de posición socio-económica, de aseguramiento en salud, y de zona de residencia, ajustada por variables del paciente (edad) y del tumor (histología, estadio al diagnóstico) a partir de datos de base poblacional de casos incidentes 2008 – 2015 en la ciudad de Manizales.

Materiales y métodos: Estudio de tipo observacional, relacional, de base poblacional. Se analiza la supervivencia al cáncer de mama en función de la posición socioeconómica, la zona de residencia, el aseguramiento en salud, la edad y la estadificación del tumor. La población de referencia fueron mujeres con diagnóstico incidente de cáncer de mama entre los años 2008 a 2015 con seguimiento a 60 meses después del diagnóstico; la fuente de datos fue el registro poblacional de cáncer de la ciudad de Manizales (RPca-M). El análisis descriptivo utilizó pruebas de rango de Kruskal – Wallis; el análisis bivariado se realizó mediante funciones de supervivencia de Kaplan-Meier con pruebas Long-rank; el análisis multivariado empleó modelos de riesgos proporcionales de Cox para estimar las razones de riesgo instantáneo (Hazard Ratio) para las variables de interés del estudio.

Resultados: El estudio incluyó 856 mujeres con diagnóstico de neoplasias mamarias de comportamiento maligno invasivo residentes en el municipio de Manizales. La media de edad al diagnóstico fue de 59 años (mediana de 58 años; p25=49; p75=68. Shapiro-Wilk, z=3,332; p=0,002). El 91% de las mujeres residían en zona urbana al momento del diagnóstico, el 64% de estrato socioeconómico medio, y en su mayoría (77%) afiliadas al régimen de aseguramiento en salud contributivo.

El 90,4% de los casos (n=774) fueron diagnosticados mediante verificación microscópica; el 88% reportaron localización anatómica inespecífica en glándula mamaria. Respecto a la morfología (tipo histológico), el 79% fueron carcinoma ductal infiltrante; el grado histológico fue bien y moderadamente diferenciado en el 67% de los casos. Con relación a la estadificación, el 68% de los casos fueron diagnosticados en etapas tempranas (estadios I y II) 19% en estadio III, y 8% con metástasis a distancia (estadio IV). Se observó una desventaja para las mujeres del régimen subsidiado, quienes tuvieron una frecuencia de diagnósticos en estadios III y IV tres veces la observada en las mujeres afiliadas a regímenes especiales y de excepción y cerca del doble que en las mujeres afiliadas al régimen contributivo; la estadificación al momento del diagnóstico según nivel socioeconómico presentó diferencias entre las mujeres del nivel socioeconómico bajo comparado con mujeres de nivel socioeconómico alto; no se observó significancia estadística en la distribución de estadificación según zona de residencia. Con relación a la supervivencia observada de las 856 mujeres de la cohorte, se presentaron 180 defunciones por cáncer de mama (21,0%) y 40 defunciones (4,7%) por causas diferentes. La supervivencia observada (muerte por todas las causas) - para el periodo del estudio fue del 93% a los 12 meses; 88,5% a los 24 meses; 81,7% a los 36 meses; 77% a los 48 meses; y 73,6% a los 60 meses de seguimiento. Se observaron diferencias estadísticas significativas (X2= 53,06; p=0,001) en la supervivencia por aseguramiento en salud: las pacientes afiliadas al régimen subsidiado presentaron menores probabilidades de supervivencia a los 5 años, con diferencias de 40 y 26 puntos porcentuales con relación a regímenes especial y contributivo. La supervivencia observada a los 5 años por nivel socioeconómico fue menor en las mujeres con nivel socioeconómico bajo, quienes presentaron probabilidades 16 puntos porcentuales por debajo de la supervivencia en mujeres de nivel socioeconómico alto (Log rank, X2=11,69; p= 0,008); las mujeres de 70 años y más presentaron una sobrevida 20 puntos porcentuales menor que las mujeres de 50 a 69 años (X2=8,31 p= 0,004). Con relación a su histología, las mujeres con carcinoma ductal tienen mejor supervivencia que las pacientes con tumores de otras histologías (X2= 15,22; p=<0,0001), con un 96% a los 12 meses y un 75,7% a los 60 meses. Según estadio clínico, se observaron diferencias de 63 puntos porcentuales menos en la supervivencia de mujeres con cáncer de mama de estadio IV frente a mujeres con cáncer en estadio clínico I (X2=184,76; p=<0,0001). El análisis multivariado mostró efectos consistentes del aseguramiento en salud y del nivel socioeconómico sobre la supervivencia, que son independientes de las variables utilizadas para el ajuste (edad, histología, y estadificación). La probabilidad de fallecer por cáncer de mama durante los cinco años posteriores al diagnóstico en las mujeres del régimen subsidiado es casi el doble que en las mujeres afiliadas al régimen contributivo (HR=1,94; IC95%: 1,34-2,81; p<0,001). El efecto de la estratificación socioeconómica es similar, con HR de 1,93 (IC95%= 1,00-3,74) y 2,44 (IC95%= 1,17-5,15) en las mujeres de nivel socioeconómico medio y bajo, respectivamente, en comparación con las mujeres de mejor posición socioeconómica.

Conclusiones: En Manizales, siete de cada diez mujeres diagnosticadas con cáncer de mama entre 2008 y 2015 se encontraron vivas a los 5 años después del diagnóstico. La supervivencia fue menor en mujeres de 70 y más años, con carcinoma ductal, y diagnosticadas en estadios avanzados. La estadificación al momento del diagnóstico se asoció con el régimen de aseguramiento en salud, con desventaja para las mujeres del subsidiado; las mujeres de nivel socioeconómico bajo tuvieron un exceso de riesgo de morir por cáncer de mama en comparación con las mujeres de nivel socioeconómico alto. La supervivencia en la cohorte 2008-2015 fue similar a la de la cohorte de mujeres diagnosticadas en el periodo 2003-2007; los resultados sugieren que no se han logrado avances en la reducción de inequidades mediadas por el aseguramiento en salud en las dos cohortes, al contrario, las brechas parecen haberse ampliado al igual que la brecha según nivel socioeconómico.

eng:Objective: To estimate the 5-year survival rate for breast cancer based on socio-economic position, health insurance coverage, and area of residence, adjusted for patient variables (age) and tumor variables (histology, stage at diagnosis) using population-based data from incident cases from 2008 to 2015 in the city of Manizales. Materials and methods: An observational, relational, population-based study. Breast cancer survival is analyzed based on socio-economic position, area of residence, health insurance coverage, age, and tumor staging. The reference population consisted of women with incident breast cancer diagnosis between 2008 and 2015 with 60 months of follow-up post-diagnosis; data source was the population-based cancer registry of the city of Manizales (RPca-M). Descriptive analysis used Kruskal-Wallis rank tests; bivariate analysis was conducted using Kaplan-Meier survival functions with Log-rank tests; multivariate analysis employed Cox proportional hazards models to estimate Hazard Ratios for the variables of interest in the study.

Results: The study included 856 women diagnosed with invasive malignant breast neoplasms residing in the municipality of Manizales. The mean age at diagnosis was 59 years (median 58 years; p25=49; p75=68). 91% of the women resided in urban areas at the time of diagnosis, 64% belonged to the middle socioeconomic stratum, and the majority (77%) were affiliated with the contributory health insurance scheme.

90.4% of the cases (n=774) were diagnosed through microscopic verification; 88% reported an unspecified anatomical location in the mammary gland. Regarding morphology (histological type), 79% were invasive ductal carcinoma; the histological grade was well and moderately differentiated in 67% of the cases. Concerning staging, 68% of the cases were diagnosed in early stages (stages I and II), 19% in stage III, and 8% with distant metastasis (stage IV). There was a disadvantage for women under the subsidized scheme, who had a frequency of diagnoses in stages III and IV three times higher than that observed in women affiliated with special and exceptional schemes and nearly twice that in women affiliated with the contributory scheme; staging at the time of diagnosis according to socioeconomic level showed differences between women of low socioeconomic status compared to women of high socioeconomic status; no statistical significance was observed in the distribution of staging according to the residential area. Regarding the observed survival of the 856 women in the cohort, there were 180 deaths due to breast cancer (21.0%) and 40 deaths (4.7%) from other causes. The observed survival (death from all causes) - for the study period was 93% at 12 months; 88.5% at 24 months; 81.7% at 36 months; 77% at 48 months; and 73.6% at 60 months of follow-up.

Statistically significant differences were observed in survival by health insurance: patients affiliated with the subsidized regime had lower chances of surviving at 5 years compared to special and contributory regimes, with differences of 40 and 26 percentage points, respectively. Survival at 5 years by socioeconomic level was lower in women with a low socioeconomic status, showing probabilities 16 percentage points below those of women with a high socioeconomic status. Women aged 70 and older had a 20 percentage points lower survival rate compared to women aged 50 to 69. Regarding histology, women with ductal carcinoma had better survival rates than patients with tumors of other histologies. Clinical stage also showed significant differences in survival rates, with a 63 percentage point difference between women with stage IV breast cancer and those with stage I cancer.

Multivariate analysis revealed consistent effects of health insurance and socioeconomic status on survival, independent of variables such as age, histology, and staging. The likelihood of dying from breast cancer within five years of diagnosis was nearly double for women in the subsidized regime compared to those in the contributory regime. Socioeconomic stratification also played a significant role, with higher risks for women in the middle and low socioeconomic levels compared to those in better socioeconomic positions.

Conclusions: In Manizales, seven out of ten women diagnosed with breast cancer between 2008 and 2015 were found to be alive five years after diagnosis. Survival was lower in women aged 70 and older, with ductal carcinoma, and diagnosed at advanced stages. The staging at the time of diagnosis was associated with the health insurance scheme, with a disadvantage for women under the subsidized scheme; women of low socioeconomic status had an excess risk of dying from breast cancer compared to women of high socioeconomic status. Survival in the 2008-2015 cohort was similar to that of the cohort of women diagnosed in the period 2003-2007; the results suggest that no progress has been made in reducing inequities mediated by health insurance in the two cohorts, on the contrary, the gaps seem to have widened along with the gap according to socioeconomic status.